PÅRØRENDES ANSØGNINGSSKEMA

Navn: Udfyldes som der står i dit pas: *

Adresse: *

By: *

E-mail *

Du deltager i rejsen til: *

I perioden den: *

Telefon *

Fødselsdato: *

Køn: *

Kvinde:

Mand:

Kan og vil du pleje den handicappede under de fremmede forhold? *

Ja:

Nej:

Kan og vil du pleje den handicappede, evt. med assistance fra en hjælper? *

Ja:

Nej:

Kan du pleje den handicappede om natten? *

Ja:

Nej:

Kan du selv køre den handicappede i kørestol? *

Ja:

Nej:

Har du en lidelse der skal tages hensyn til? *

Ja:

Nej:

Hvis ja hvilket?

Eventuelle yderligere oplysninger som vi bør vide:

Dato: *

Pårørende/privat hjælpers underskrift: *

some-randome-random

Ja, jeg vil gerne modtage nyheder om kampagner.

Kontakt Vestfyns Ferieklub

Formand Lene Hansen

Telefon nr. 24 66 56 88.

CVR/SE-nr.: 30 94 59 99

Reg. nr. 5870 - Konto nr. 0122-453-189

Telefontid

Mandag til fredag kl. 09.00-17.00

Lørdage, søndage og helligdage: LUKKET

P.S.:
Hvis en rejse ligger i forbindelse med eller op til søn- eller helligdage er der åbent.